KE-patient - Die Kostenerstatter

Sie haben die Wahl in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – Kostenerstattung oder Sachleistungsprinzip

Ein Überblick über Vor- und Nachteile beider Formen

Vorteile des Kostenerstattungsprinzips:

  • Der Arzt kann alles medizinisch Sinnvolle zur Heilung bzw. Linderung unternehmen und veranlassen, da er hier von keiner Kürzungs-, Regressgefahr oder dem
    Abrechnungsverbot.
    von medizinisch vertretbaren Leistungen anderer Fachbereiche (ein Gynäkologe kann z. B. ohne Sondergenehmigung weiterhin Hausarzt für seine Patientinnen sein, [EBM 2008], Allgemeine Bestimmungen, 1.2.1) bedroht ist. Es entfallen Budgets, die einer optimalen Behandlung des Versicherten eventuell entgegenstehen.
  • Kostenerstattung erhöht die Transparenz, da Patienten über ihre Rechnung die wirklichen Kosten ihrer Behandlung erfahren.
  • Die von den gesetzlichen Krankenkassen häufig als Begründung für überbordende Bürokratie ins Feld geführte Angst vor Abrechnungsbetrug entfällt, da Patienten selbst nachvollziehen und überprüfen können, ob in Rechnung gestellte Maßnahmen erfolgt sind.

  • Unwirtschaftlichen Doppelbehandlungen und Doctor-Hopping kann von Seiten der Krankenkassen ein Riegel vorgeschoben werden, indem gleichartige Leistungen nur einmal innerhalb eines angemessenen Zeitrahmens erstattet werden.
  • Das Kostenerstattungsprinzip ist im Gegensatz zur Sachleistung EU-kompatibel (wichtig bei Auslandsreisen in Europa).

Nachteile des Kostenerstattungsprinzips:

  • Beim Kostenerstattungsprinzip trägt der Versicherte ohne sinnvolle Absicherung (siehe Folgeabsatz) einen Anteil der Kosten für Diagnostik und Behandlung selber. Daraus ergeben sich Bedenken, dass Ärzte auch unnötige und unwirtschaftliche Leistungen durchführen und abrechnen.
  • Als Nachteil für Ärzte wird gesehen, dass sie bei insolventen Patienten keine Bezahlung erwarten können, weil das von der Krankenkasse auf dem Konto eingehende Erstattungsgeld weggepfändet wird.
  • Krankenkassen sehen die Kostenerstattung als nachteilig, da bei ihnen Verwaltungsaufwand entsteht und Erstattungskürzungen direkt gegenüber dem Versicherten gerechtfertigt werden müssen.

Das finanzielle Restrisiko, welches der Patient bei Wahl des Kostenerstattungsprinzips eingeht, kann bei gleichzeitigem Abschluss einer speziellen ambulanten Krankenzusatzversicherung aufgefangen werden. Ein entsprechender Versicherungsschutz kommt für die gesamten Restkosten auf, die von der privat liquidierten Rechnung des Arztes nicht von der Krankenkasse übernommen werden (Differenzerstattung).

Vorteile des Sachleistungsprinzips

  • Mögliche Vermeidung unnötiger und unwirtschaftlicher medizinischer Maßnahmen.


Nachteile des Sachleistungsprinzips

  • Beschränkungen für ärztlichen Leistungen und Richtgrößen für seine Verordnungen von Arzneien und Heilmittel (z. B. Krankengymnastik).
  • Teilweise drohen dem Arzt Regressforderungen.
  • Damit verbunden sind Befürchtungen, der Arzt könne Leistungen und Verordnungen vorenthalten (d. h. Diagnostik und Behandlung nicht durchführen oder notwendige Arzneimittel usw. nicht rezeptieren), um nicht in Kürzungs- oder Regressgefahr zu geraten.

WICHTIG: Abweichend vom „freien“ Kostenerstattungsprinzip nach § 13 SGB V bieten einzelne Krankenkassen auch einen Wahltarif Kostenerstattung an. Hierbei handelt es sich um Angebote der Kassen selbst, bei deren Wahl eine dreijährige Bindungspflicht entsteht. Je nach Krankenkasse werden dafür relativ teure oder alternativ nur sehr begrenzt leistungsstarke Tarife (z. B. ohne Arznei oder Heilmittel; Tarife, die für die einfache Kassenleistung mehr Honorar für den Arzt leisten und somit keine verbesserte Versorgung des Patienten bewirken) angeboten. Hier gilt: Genau das Preis-/Leistungsverhältnis prüfen (für allgemeine Fragen hierzu nutzen Sie gerne unser allgemeines Kontaktformular)

Das Kostenerstattungsprinzip setzt ein Gespräch zwischen Patient und Arzt voraus, in dem die Notwendigkeit, der Sinn und auch die Kosten der geplanten Maßnahmen geklärt werden. Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip entspricht das Menschenbild des Kostenerstattungsprinzips dem eines mündigen, mitspracheberechtigten Bürgers. Kritisch einzuwenden ist, dass der Patient als Laie der Definitionsmacht des Arztes in puncto Diagnose und Therapie nichts Gleichwertiges entgegenzusetzen hat.

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Quellen: SGB V sowie Auszüge der Webseite „http://de.wikipedia.org/wiki/Kostenerstattung_(Krankenversicherung)“